荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通告
湖北省荆州市人民政府
荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通告
荆政发〔2008〕19号
各县、市、区人民政府，荆州开发区，市政府各部门：
《荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法》已经市政府常务会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。
二○○八年四月十日
荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的要求，建立和完善保障城镇职工基本
医疗需求的社会医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和国家其他有关城镇职工社会医疗保险政
策的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工社会医疗保险制度的原则是：
（一）社会医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加社会医疗保险，实行属地管理；
（三）社会医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）社会医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）社会医疗保险根据参保职工不同医疗需求，建立基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。
第三条 职工社会医疗保险以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的社会医疗保险，执行统一政策。市与县（含县级市，下同）实行分级管理。荆州区、沙市区与市直单位（以下简称市区）实行统一管理，医疗保险基金分开核算。
第四条 建立离休干部医药费保障机制，实行离休干部医药费统筹，保障离休干部医疗待遇不变。六级以上（含六级）革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构（以下简称医疗保险经办机构）单独列帐管理。
第五条 市、县劳动保障行政管理部门（以下简称医疗保险主管部门）负责本行政区域内的社会医疗保险行政管理和监督检查工作。劳动保障行政部门设立的医疗保险经办机构具体负责本地职工医疗保险基金的拨付和营运等业务工作。
第六条 医疗保险主管部门的主要职责是：
（一）贯彻落实社会医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；
（二）编制职工医疗保险的发展规划；
（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；
（四）对定点医疗机构和药店进行定点资格的审查；
（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行；会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；
（六）会同物价、卫生、药监等行政主管部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第七条 医疗保险经办机构的主要职责是：
（一）负责医疗保险基金的营运和管理；
（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；
（三）编制医疗保险基金的预决算；
（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；
（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
（六）负责定点医疗机构、定点药店的确认和医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。
第八条 医疗保险经办机构的事业经费由各级财政部门预算解决，不得从基金中提取。
第二章 参保范围
第九条 本市城镇范围内所有国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第十条 国家公务员和参照执行公务员制度的人员（以下称国家公务员）在参加基本医疗保险的同时，统一参加补充医疗保险。如今后国家出台新政策，则按国家新政策调整执行。其他用人单位，如职工年平均工资高出当地上年度职工年平均工资20%的，可按本办法的规定由单位集中为职工申请办理补充医疗保险。
第十一条 灵活就业人员统一参加住院医疗保险。具体参保办法按统筹地区灵活就业人员医疗保险规定执行。困难企事业单位无力参加基本医疗保险时，由困难企事业单位提出申请，经医疗保险经办机构确认后可参加住院医疗保险。
第三章 基金筹集
第十二条 基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳：
（一）市区参保单位按本单位职工工资总额7%的缴费率为本单位职工缴纳基本医疗保险费。各县参保单位缴费率由各地在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定；
（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职
工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，以统筹地区上年度职工平均工资的60%
作为缴费工资基数；
（三）职工个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴费，个人缴费部分由参保单位缴纳；
（四）参保单位和职工个人的缴费标准根据职工工资水平的变化适时调整。
第十三条 参加住院医疗保险的用人单位或个人，其缴费标准按每人每年456元（每人每月38元）缴纳，经确认的国有困难企业退休人员参加医疗保险缴费标准仍按荆政办发〔2006〕42号文规定的每人每年缴纳360元标准执行。国有困难企业退休人员医疗保险缴费标准有调整的，按调整后的标准执行。
第十四条 补充医疗保险的缴费率在基本医疗保险缴费率的基础上，由用人单位按本单位职工工资总额的4%缴纳。
第十五条 参保单位缴费来源及列支渠道：
（一）国家公务员的基本医疗保险和补充医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排；
（二）原享受公费医疗的事业单位的基本医疗保险费，按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在预算中安排补助；
（三）单位职工医疗保险费列支渠道：行政单位列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列“应付福利费”；
（四）企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十六条 基本医疗保险费、补充医疗保险费和以单位为整体参加住院医疗保险的缴费实行按月缴纳，以个人形式参加的住院医疗保险缴费实行按年缴纳。参保单位和个人应按规定足额缴纳社会医疗保险费。职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。
第十七条 参保单位暂不能按时足额缴纳医疗保险费的，应向医疗保险经办机构提出申请，经医疗保险经办机构审核同意并办理缓缴手续后方可缓缴。缓缴期最长为3个月。参保单位或个人不按时足额缴纳医疗保险费或在批准的缓缴期满后仍不缴纳的，医疗保险主管部门除责令其补缴外，可从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第十八条 职工退休、市内调动、调离本市、与单位终止或解除劳动关系、死亡等，参保单位应在30日内到医疗保险经办机构办理变更、注销手续。
第十九条 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的社会医疗保险费，并为退休人员按照上年度退休人员平均医疗费的标准缴足10年的社会医疗保险费。
第四章 个人医疗帐户与社会统筹基金的建立
第二十条 职工个人医疗帐户和社会统筹基金的划分：
（一）基本医疗保险职工个人缴纳的医疗保险费（包括参保单位为退休人员个人缴费部分）划入职工个人帐户，参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下（含35周岁）的职工按参保单位为其缴纳基金的20%划入，36-45周岁（含45周岁）
的职工按25%划入，46周岁以上的按30%划入，退休人员和男60周岁以上（含60周岁）、女55
周岁以上（含55周岁）的人员（以下称退休人员，下同）按50%划入；
（二）补充医疗保险个人帐户划入比例在基本医疗保险个人帐户划入基础上，按用人单位增加医疗保险缴费标准的30%划入个人帐户；
（三）住院医疗保险不建立个人医疗帐户，所缴基金全部记入社会统筹基金；
（四）基本医疗保险、补充医疗保险参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分，全部记入社会统筹基金；
（五）职工个人帐户划入比例以上年度12月31日核定为准，当年内其个人帐户划入比例不作变动，个人帐户资金按参保单位缴费进度按时划入。
第二十一条 个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
第二十二条 社会医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金计息办法执行。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十三条 基本医疗保险参保职工门诊基本医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医疗保险参保职工发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。参保职工患有经医疗保险经办机构确认的肾功能衰竭（门诊透析）、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）、器官移植（门诊抗排斥治疗）、系统性红斑狼疮、血友病等5种特殊慢性病的门诊基本医疗费用，参保职工个人帐户资金使用完后，由统筹基金报销80%，个人自付20%；只参加住院医疗保险的职工，直接由统筹基金报销80%，个人自付20%。国家公务员患有经医疗保险经办机构确认的高血压、冠心病、糖尿病、慢性病毒性肝炎、脑血管意外（恢复期1年）、精神分裂症、癫痫、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、结核病、脑萎缩、帕金森氏病等13种门诊特殊慢性病，所发生的基本医疗用药费用由统筹基金报销80%，个人自付20%，具体规定按《荆州市国家公务员特殊慢性病门诊用药管理暂行办法》执行。
第二十四条 参保职工住院医治属于社会医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
（一）设立统筹基金支付住院基本医疗费起付线，费用由个人自付。起付线标准为：三级医院在职职工600元，退休人员500元。二级医院住院起付线在三级医院标准上降低50元，
一级医院住院起付线在三级医院标准上降低100元。精神病患者在精神病医院住院不设起付
线；
（二）参保职工住院医疗费超过住院起付线以上的基本医疗费用，实行“分段计算，累加支付”的办法进行报销：其中住院基本医疗费用累计在10000元以下（含10000元）的，在职职
工个人自付10%，统筹基金支付90%，退休人员个人自付5%，统筹基金支付95%；住院基本医
疗费用累计在10000元以上的，在职职工个人自付5%，统筹基金支付95%，退休人员个人自付
2.5%，统筹基金支付97.5%；
（三）基本医疗保险、住院医疗保险统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为30000元（含
统筹基金累计支付门诊的费用）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十五条 参保职工住院时需进行磁共振（MRI）、CT、安装心脏起搏器等特殊检查、治疗和用药的，按特殊检查、特殊治疗、特殊用药管理规定执行。
第二十六条 经批准转外地诊治以及异地居住、探亲等发生的医疗费用按在外就医管理规定执行。
第二十七条 职工工伤、生育所致的医疗费用按工伤保险、生育保险规定执行。
第二十八条 参保职工因违法犯罪、酗酒、故意自伤自残（精神病患者除外）、交通事故、医疗事故等所致的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十九条 在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立和完善社会医疗保障体系：
（一）实行大额医疗保险制度，对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，通过建立大额医疗保险制度解决，具体办法按统筹地区大额医疗保险政策执行；
（二）国家公务员享受国家规定的医疗补助政策，具体办法按统筹地区国家公务员医疗补助政策执行；
（三）建立企业补充医疗保险制度，具体办法按统筹地区企业补充医疗保险政策执行；
（四）鼓励企业、个人参加商业医疗保险。
第三十条 低收入家庭和生活困难的职工因医疗费个人负担过重而影响基本生活时，由职工所在单位适当给予补助。
第六章 补充医疗保险待遇
第三十一条 补充医疗保险参保职工除享受本办法第五章规定的基本医疗待遇外，
还享受下列基本医疗待遇：
（一）补充医疗保险参保职工医疗费封顶限额在基本医疗保险封顶限额基础上提高15万元；
（二）支付门诊基本医疗费用。补充医疗保险职工的个人帐户资金用完后，当年再次发生的门诊基本医疗费用先由个人垫付，按年度计算，在职职工个人自付部分超过400元的，其超
过部分个人自付50%，统筹基金支付50%；退休人员个人自付部分超过300元的，其超过部分
个人自付40%，统筹基金支付60%。补充医疗保险参保职工个人帐户资金用完后，发生急性脑
血管病（恢复期1年）治疗的基本医疗费用，由统筹基金支付80%，个人自付20%；
（三）适当提高特殊检查、特殊治疗、特殊用药报销比例。具体办法按本办法第三十五条、第三十六条、第三十七条规定执行。
第三十二条 补充医疗保险统筹基金实行单独核算。补充医疗保险在实施过程中，医疗保险主管部门根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对补充医疗保险费的筹资比例及医疗待遇提出调整意见，经市人民政府批准执行。
第七章 特殊检查、特殊治疗、特殊用药规定
第三十三条 特殊检查是指应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、磁共振成像装
置（MRI）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置（
SPECT）、彩色多普勒仪以及其他被医疗保险主管部门认定纳入大型仪器的检查项目。
第三十四条 参保职工门诊进行特殊检查所发生的费用按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中补充医疗保险参保职工进行门诊特殊检查应先由定点医院诊治医师提出申请、临床科主任签字、医院医保科审核、医疗保险经办机构同意后进行，急诊可先行检查，三日内补办手续。其费用先由职工现金垫付，治疗终结后到医疗保险经办机构审核报销。
第三十五条 参保职工住院时进行特殊检查的，应经诊治医生提出申请、临床科主任签字、医院医保科同意后进行，并直接使用医保卡结算。所发生的基本医疗费用，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付70%、个人自付30%；补充医疗保险参保职工由统筹基金支付85%、个人自付15%。
第三十六条 参保职工门诊发生的特殊治疗费用按照基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险的门诊医疗待遇和管理办法执行。住院发生的特殊治疗费用按以下规定执行：
（一）应用立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）治疗、腔镜手术费，心脏起搏器、人工关节
、人工晶体、血管支架等体内置换人工器官、体内放置材料的费用，心脏激光打孔、快中子
治疗、抗肿瘤生物治疗、高压氧治疗的费用和临床必须使用、单价在500元以上的一次性耗
材，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付60%，个人自付40%；补充医疗保
险参保职工由统筹基金支付85%，个人自付15%。上述治疗期间的其他基本医疗费用按基本医
疗保险政策执行；
（二）进行器官、组织移植（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）取得器官源、组织源所发生的费用医保基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的基本医疗费用
按基本医疗保险政策执行；
（三）参保职工因病情需进行特殊治疗的，应经诊治医师提出申请、医院医保科审核同意后进行，并使用医保卡结算费用。
第三十七条 参保职工门诊使用职工医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险的门诊医疗待遇和管理办法执行。住院使用“乙类目录”中的药品应经诊治医师提出申请、医院医保科同意后进行，所发生的基本医
疗费用，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付70%，个人自付30%；补充医
疗保险参保职工由统筹基金支付85%，个人自付15%，并使用医保卡结算。
第三十八条 门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按“乙类目录”规定的报销待遇执行，并使用医保卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案。
第三十九条 参保职工所发生的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的费用不作为本人年医疗费累计，但纳入本人年统筹基金支付医疗费累计额。补充医疗保险参保职工发生的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的门诊费用不冲抵个人帐户及自付段。超过统筹基金支付最高封顶限额以上的费用，统筹基金不再支付。
第四十条 今后国家规定的应纳入特殊检查、治疗的诊疗项目，其个人和医疗保险基金的分担比例另行确定后执行。
第四十一条 医疗保险主管部门应对定点医疗机构进行特殊检查、治疗的医用仪器进行审核登记，并限定使用。
（一）定点医疗机构应向医疗保险主管部门提供有关特殊检查、治疗设备的购置价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由医疗保险主管部门根据区域卫生规划要求统筹确认
后，为参保职工提供服务，并使用医保卡结算费用。未经医疗保险主管部门确认的特殊检查
、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付；
（二）定点医疗机构其它经物价部门批准可单独收费的治疗仪器，应向医疗保险主管部门提出申请，经医疗保险主管部门确认，并提出具体管理办法后为参保职工提供服务。
第八章 医疗管理
第四十二条 参保职工凭《荆州市社会医疗保险证》（简称“保险证”）、《荆州市社会医疗保险卡》（简称“保险卡”）、《荆州市社会医疗保险专用门诊病历》（简称“专用病历”）（以下统称“三证”）就诊。职工个人医疗帐户资金记载于医保卡内。
第四十三条 参保职工门诊使用个人帐户时，可以在任何一家取得社会医疗保险服务资格的医疗机构和社区卫生服务中心（站）就医、购药，也可在定点零售药店购药，并使用医保卡结算基本医疗费用。其中企事业单位医务所（室）仅限服务本单位职工。
第四十四条 统筹基金支付医疗费实行定点医疗制度。按照就近择优的原则，参保单位或者个人从各定点医疗机构中选择1—2家作为住院定点医院，其中三级医院一家、二级及以下医院一家。企事业单位职工医院经申请批准后可同时作为本单位职工的定点医院。
第四十五条 补充医疗保险参保职工个人帐户使用完后的门诊诊治，应在本人所属的定点医院就诊，因病情需要，可持“三证”到取得职工医疗保险服务资格的专科医院或中医医院诊治。
第四十六条 补充医疗保险参保职工个人帐户用完后，当年再次发生的门诊基本医疗费用先由本人现金垫付，其后凭“三证”、医保专用收据由参保单位集中到医疗保险经办机构按规定审核报销。参保职工门诊特殊慢性病应持三级定点医疗机构疾病诊断证明、相关原始病情资料和单位证明到医疗保险经办机构先行办理登记审批手续，其发生的费用按门诊特殊慢性病管理办法执行。
第四十七条 参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。补充医疗保险参保职工同一疾病三日内反复就诊、重复给药发生的费用不予报销。
第四十八条 参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》所列的疾病，凭“三证”和单位（社区劳动保障服务站）证明或本人身份证原件、复印件到本人所属的定点医院办理入院手续。参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》未列入的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具诊断证明，医疗保险经办机构同意后可由统筹基金支付，并使用医保卡结算费用。
第四十九条 参保职工入院后，病区护理部应首先检查就医职工保险证，人
证一致的将保险证放病区护理部保管，人证不一致的应及时通知本院医保科，由医保科通知
医疗保险经办机构处理。
第五十条 参保职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位（社区劳动保障服务站）证明或本人身份证原件、复印件直接到专科或中医医院办理入院手续。
第五十一条 参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。
第五十二条 参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院的，可在就近医疗机构住院治疗，并于次日报告医疗保险经办机构。原则上入院后三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医疗保险经办机构办理审批登记手续，否则其医疗费用不予报销。
第五十三条 定点医疗机构须执行住院病人付费一日清单制度，收费项目和收费标准公布在收费处醒目位置。
第九章 在外就医规定
第五十四条 在外就医的情形包括因公出差、异地居住、法定假期在外、探亲期间在外因急诊入院，单位派驻异地工作因病入院和经医疗保险经办机构审批的转诊转院等其他情形。基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险参保职工因公出差因急诊入院、单位派驻异地工作因病入院在外发生的基本医疗费用按市内医疗保险政策执行，其他情形在外就医所发生的基本医疗费用，个人先自付10%后再按市内医疗保险政策执行。
第五十五条 参保人员在外因急诊治疗的，应就近到乡镇以上医疗机构诊治。参保人员回本市后应凭“三证”、单位（社区劳动保障服务站）证明和就医有效票据10日内到医疗保险经办机构审核报销。
第五十六条 转诊、转院：因本市三级医院及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医院或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。
第五十七条 在外就医所发生的费用在审核报销时需出具“三证”、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。
第五十八条 在外就医所发生的医疗费用在审核报销时必须符合医疗保险政策规定，不属于职工医疗保险基金支付的费用不予报销。
第十章 医疗保险基金不予支付的范围
第五十九条 医疗保险基金不予支付的诊疗项目：
（一）服务项目类。
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服
务费。
（二）非疾病治疗项目类。
1.各种美容、健康项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类。
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设
备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类。
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他。
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第六十条 医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：
（一）就(转)诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第六十一条 出国和赴港、澳、台地区（含公派人员）期间所发生的医疗费。
第六十二条 住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费用。
第六十三条 跨年度一个月内未报销的医疗费用，“三证”遗失后未挂失间所发生的医疗费用。
第六十四条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断不符的药品费。
第六十五条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品超出规定加成率收取的费用。
第六十六条 其他不属医疗保险基金支付范围的费用。
第十一章 医疗保险服务与费用结算
第六十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构、定点药店资格审查和确认制度。由医疗保险主管部门按照国家定点医疗机构和定点药店管理办法进行资格审查，对符合条件的发给定点医疗机构、定点药店资格证书，并向社会公布。
第六十八条 参保职工使用个人帐户时，可以在所在统筹地区获得职工医疗保险服务资格的定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）和定点药店就医、购药。
第六十九条 参保职工凭医疗保险证件就医。属个人帐户支付的费用以及统筹基金支付的住院基本医疗费用实行记帐支付，其他医疗费用实行现金支付。
第七十条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费”的原则为参保人员提供医疗服务。参保单位和参保人员可根据定点医疗机构的服务水平和质量在每年年底提出更换定点医疗机构的要求，并由医疗保险经办机构办理变更手续。
第七十一条 医疗保险经办机构对医疗机构门诊费用按实际医疗费用偿付。对住院医疗费用按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和当年统筹地区医疗保险结算办法执行。
第七十二条 定点医疗机构和药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况。
第七十三条 医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和药店参保人员医疗费用的检查和审查，定点医疗机构和药店有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及帐目清单。
第七十四条 医疗保险经办机构要按照社会医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务协议，明确双方的权力、义务和责任。
第七十五条 医疗保险主管部门应会同卫生、物价、药监等有关部门加强对定点医疗机构、定点药店的服务和管理情况的监督检查。
第十二章 医疗保险基金管理与监督
第七十六条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 第七十七条 医疗保险基金由医疗保险经办机构负责营运，并严格执行国家有关规定和财政部、劳动和社会保障部颁发的社会保险基金财务会计制度，建立健全预决算制度、内部财务会计和审计制度。
第七十八条 医疗保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，认真编制职工医疗保险基金年度预算，经医疗保险主管部门和财政部门审核后，报当地政府批准执行。年度终了，医疗保险经办机构要及时编制职工医疗保险基金年度决算，报医疗保险主管部门和财政部门审核。审计部门要定期对医疗保险经办机构的收支情况和管理情况进行审计。
第七十九条 参保单位应将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况，职工有权向医疗保险主管部门和有关部门投诉。
第八十条 医疗保险经办机构可依法核查参保单位与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料。
第八十一条 设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险经办机构、定点医疗机构关于医疗保险基金收支、营运、管理及服务工作的报告，加强社会监督。
第十三章 奖 惩
第八十二条 对在职工医疗保险工作中取得优异成绩的定点医疗机构、定点药店、
参保单位及其工作人员，由医疗保险主管部门给予表彰或奖励。
第八十三条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由医疗保
险主管部门责令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并对负责人、直接责任人视情节轻
重，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将职工医疗保险费转入个人医疗帐户、社会统筹基金的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
（四）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的；
（五）擅自减、免或者增加参保单位和人员应缴纳医疗保险基金的；
（六）其他违反职工医疗保险规定的。
第八十四条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一者，责令限
期整改，追回已发生的费用，对拒不整改或整改无效的取消定点资格：
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将不属于职工医疗保险人员的医疗费列入职工医疗保险基金支付的；
（二）将不属于职工医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；
（三）利用职权之便搭车开药、串换药品或进行明显不合理检查的；
（四）按规定应当记帐而收取病人现金的；
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关于旅行社接待的海外旅游者在华旅游期间统一实行旅游意外保险的通知
国家旅游局 中国人民保险公司
关于旅行社接待的海外旅游者在华旅游期间统一实行旅游意外保险的通知
国家旅游局、中国人民保险公司
（1990年2月7日 国家旅游局 中国人民保险公司发布）
一、保险对象
在保险有效期内，凡由我国旅行社外联组织接待的海外来华旅游者，包括华侨、港、澳、台同胞在内（以下通称为海外旅游者），均为保险对象。
二、保险责任范围
上述海外旅游者在华旅游期间发生意外事故引起的下列赔偿责任及费用，保险公司均按照所附的“旅行社旅客旅游意外保险条款”规定负责赔偿：
1．人身伤亡引起的赔偿；
2．因意外事故和在华急病所支出的医药费；
3．死亡后必须在中国境内处理，或遣返遗体所需的费用；
4．旅游者所携带行李物品丢失，损坏或被盗；
5．第三者责任引起的赔偿。
三、收费标准
海外旅游者来华旅游二十天以内（含二十天）的一律按每人次二十元外汇人民币收取。超过二十天的，每超过一天，按每人次一元外汇人民币增收。登山旅游、打猎旅游、自行车旅游、摩托车旅游等特殊项目的旅游，保险费的收取标准另定。
四、最高赔偿责任
1．人身伤亡最高赔偿限额每人为外汇人民币十二万元；
2．医药费最高赔偿限额每人为外汇人民币八千元；
3．遗体遣返费最高赔偿限额每人为外汇人民币一万元；
4．行李物品的损失最高赔偿限额每人为外汇人民币三千元；
5．第三者责任赔偿的最高赔偿限额每人为外汇人民币五万九千元；
如上述各项赔偿均已涉及，对每人总的最高赔偿限额不超过外汇人民币二十万元。
五、投保手续
国家旅游局禁止我国所有旅行社直接在海外为来华旅游者保险。
各旅行社必须根据本通知规定，同当地保险公司（中央旅行社应同中国人民保险总公司营业部）签订《旅行社旅客旅游意外保险协议书》（见附件一）。如当地保险分公司鉴于经济效益等原因不愿意签约，地方旅行社可与保险总公司联系签约投保。旅行社应根据协议书规定按时交纳保
险费。
旅游行政管理部门应把是否按接待人天数投保并向保险公司交纳保险费作为价格检查工作的一项重要内容。对未给旅游者办理投保或虽投保但未交纳保险费以及违反协议规定的，一经查处，旅游行政管理部门按违纪给予处罚。在旅游者发生事故时，保险公司也不予赔偿，海外家属高额
索赔时，一律由本企业承担。另外，当某旅行社投保遗漏率达10％以上（含10％）时，保险公司将有权在续保时加收保险费并相应减少劳务手续费的给付比例。
六、赔偿手续及程序
当海外旅游者在保险有效期限内发生保险责任范围内的事故时，旅行社陪同人员应立即通知事故发生地的保险分、支公司，并取得索赔的有关凭证，由列明受到保险保障的旅行社向与之签约的保险公司提出索赔。保险公司在手续完备的情况下，经核实后立即予以赔偿。
对于旅客在一次旅游期间发生多次保险责任范围内的索赔，旅行社可以多次提出索赔，由保险公司按照实际损失赔付，但每项累计索赔金额均以不超过对该旅客在旅行社期间各项规定赔偿金额为限。
对于人民币100元以下小额行李物品的损失索赔，可由旅行社事先垫付，再凭索赔申请经其领导签字或盖章向保险公司领取。
七、各级保险公司之间的相互代理
各省、自治区、直辖市、计划单列市保险分公司相互自动代为受理在当地发生赔案的调查检验工作，直接承保的保险公司承担检验费，每案人民币40元（案情复杂，工作量大的可以酌情加收）。有关差旅费实报实销。赔款由直接承保公司支付。
八、保险期限
保险有效期限自旅行团（者）进入中国国境时起至离开中国国境时止。
九、劳务手续费的支付及分配
保险公司根据国务院办公厅国办发（1985）81号文及财政部（1986）财税字046号的有关文件规定付给旅行社劳务手续费，地方各旅行社接纳的旅游者全部纳入保险保障，承保的保险公司则按保费总收入的6％支付劳务手续费，劳务手续费均以人民币支付，按上述文件规
定由旅行社支配使用。
上述各项详尽内容，请参阅所附附件一《旅行社旅客旅游意外保险协议书》、附件二《旅行社旅客旅游意外保险实施细则》以及附件三《旅行社旅客旅游意外保险条款》。
附件一：旅行社旅客旅游意外保险协议书
旅行社 （以下简称甲方）
中国人民保险公司 （以下简称乙方）
按国家旅游局与中国人民保险公司共同制定的《关于旅行社接待的海外旅游者在华期间实行统一意外保险的暂行规定》的精神，甲乙双方特签订下列协议以资共同遵守：
一、保险范围和保险责任
本协议自签字生效之日起凡由甲方承办的列入接待计划的来华旅游团以及海外个人旅行者（均包括港、澳、台同胞在内），均应无遗漏地根据本协议的规定自动纳入本旅客意外保险保障中并支付保险费。对列入接待计划，并已具名纳入保险保障的海外旅游者，在中国大陆境内旅游期间
一旦发生意外事故乙方按本协议所附的“旅行社旅客意外险保赔条款”及本协议规定负责赔偿。
二、赔偿限额和费率
总赔偿限额外汇人民币 200，000．00
分项最高赔偿限额：
旅客人身伤亡：每人 ＲＭＢ＄ 120，000．00
旅客医药费：每人 ＲＭＢ＄ 8，000．00
旅客遗体或骨灰遣返费：每人 ＲＭＢ＄ 10，000．00
旅客携带行李物品丢失或损坏 每人ＲＭＢ＄3，000．00
第三者责任：每人 ＲＭＢ＄59，000．00
保险期限，从旅客抵达中国境内时起算20天为限。
保险费按每一旅客 ＲＭＢ＄20元（期限超过20天，每天加收ＲＭＢ＄1元）
三、投保手续
甲方应在本社填制或向其分社分发“关于接待旅游团的通知”的同时，将该通知付本一式二份连同旅客名单送达乙方作为投保依据，甲方应在该通知的右上角顺序编号，编号自／001开始。一旦该通知内容有更正，应及时通知乙方，旅客名称应包括旅客的姓名、性别、职业、年龄、
旅游线路及日程，甲方或其分、支社的联系人。
甲方应根据本规定及时报“接待通知”并有义务协助乙方查核投保及付保费情况，对未列入投保名单或变更后不及时通知造成名不符实的旅客发生事故，乙方不予赔偿。如旅行社投保遗漏率达10％以上（包括10％），乙方在年底续签协议时将提高费率并相应减少代理费的给付。
四、保费的结算
本协议项下的保费，甲、乙双方每季度结算一次，乙方应于季度终了后的三十天内按本协议规定的保费开列该季度的保费结算清单一式二份给甲方。甲方在收到清单后10天内支付保费给乙方。保费一律以外汇人民币支付。给乙方的外汇人民币帐号ＮＯ：
五、索赔手续和期限
旅游团如在旅游期间发生本协议项下列保的赔偿责任事故时，应在出事当天以尽最快的方式通知出事地点乙方的分、支公司。随后在三天内再以书面形式通知。通知内容应包括出事情况、原因、有无涉及第三者责任（涉及第三者责任时，还需提供必要的第三者责任证明）、估计损失或
赔偿金额等。发生保险事故后，甲方或分、支社除应采取有效措施防止损失或责任扩大外，如乙方或其分支公司人员进行事故调查，甲方及所属各级旅行社应给予协助和便利。
六、赔款的支付
赔款一律以外汇人民币支付，乙方收到出事地点分、支公司对甲方或其分、支社索赔的审理意见及赔款计算书后，应在一个月内将赔款付给甲方或通知甲方拒赔。
七、劳务手续费
考虑到甲方在办理本保险中付出一定的劳务，乙方同意按净收保险费的6％向甲方支付劳务手续费，上述劳务手续费一律以外汇人民币支付并于收到甲方每季度保险费后十天内付给。
八、附则
本协议自 年 月 日开始生效，在每阳历年2月28日以前如任何一方无异议，本协议自动延续生效。
经双方一致同意，可以随时以换文形式对本协议进行修改和补充。
甲方 乙方
年 月 日 年 月 日
附件二：旅行社旅客旅游意外保险实施细则（1990年3月修订）
一、承保
旅行社（投保人）应将其“关于接待旅游团的通知”副本一份连同旅客名单经签章并在右上角顺序编号（编号自／001开始）后送中国人民保险公司（保险人）作为投保依据；保险公司在收到上述“通知”后，将“承保确认书”正本一份寄旅行社，以资证实保险开始生效。
二、保费支付
保费每季度支付一次。结算时保险公司将保费汇总开列“保费通知单”一张，“保费结算清单”一式三份，一份由保险公司留底，一份交保险公司会计，一份连同“保费通知单”送旅行社，该结算清单作为投保人付款依据，投保人在收到“保费清单”后，应用转帐方式以外汇人民币在
十天之内将保险费划入保险公司在中国银行外汇人民币帐户，保险公司收到保费后将保费收据正本交投保人，同时按“旅行社旅客旅游意外保险协议书”规定以人民币转帐支票方式支付给投保人手续费。
三、批改
如果投保人“关于接待旅游团的通知”及旅客名单有变动（来华旅客人数增减或更换旅行者等）时，投保人应在旅客到华之前将签章的变更通知书送交保险公司，保险公司若在每季度的第三个月的十五日之前收到上述变更通知，保费则在本季度所制的“保费结算清单”中对保费金额做
相应的调整；若在每季度第三个月的十五日之后收到变更通知，保费则在下一季度新制的“保费结算清单”中调整保费金额，并在各注栏中标明，保费多退少补。
四、赔偿处理
1．事故通知
来华旅客发生意外事故或发生本保险责任范围损失时，有关旅行社分、支社除负责对事故者损失作出必要处理及垫付必要的费用外，应立即以电话或最快的办法通知当地的保险分、支公司，随后在三天之内提交事故通知书。通知内容包括出事情况、原因、有无涉及第三者责任、估计损
失或赔偿金额等，如果当地旅行社分、支社因某种客观原因无法立即通知保险公司，可以在事故发生后三天之内提交事故通知书。对确定由于中方责任而导致的旅客行李损坏，其损失金额或赔偿金额在人民币100元以内，可不必先通知当地保险公司，当地保险公司一般也不赴现场调查或
检验，而凭有关分、支社填写的索赔申请书及有关发票单据报当地保险公司赔付。
2．检验与调查
保险分、支公司在接到事故通知后应根据具体情况研究是否立即派员赴现场调查或检验，但涉及重大人身伤害事故，或发生大量行李物品丢失或损坏，应立即派员赴现场调查或检验。验时，旅行社分、支社应向保险公司检验人员出示“关于接待旅游团的通知”的函号及保险公司的承保
确认书编号（如果已经得知的话），以供保险分支公司了解是否已经投保“旅行社旅客意外险”并协助其工作。保险分支公司在调查或检验后应出具检验报告，写明处理意见，检验报告一式二份，付本自留，正本连同事故通知书一份，寄保险分公司，供理赔之用。
3．索赔申请
旅行社分支社应向事故发生地的保险公司提出索赔申请，并填写保险公司印制的索赔申请书一式二份；提出索赔时，应根据具体情况提供有关的医药费单据、诊断书或死亡证明的影印本，有关机构或有关部门出具的行李丢失或损坏证明的正本，遗体处理费用单据的正本（包括飞机票）
等单证以及事故受害者或其代表签字的收款收据付本。
索赔时效自事故发生之日起算，不超过半年。
保险分公司在收到索赔申请书及上述有关单证后，应予审核后根据所授权限和规定将赔款付给有关旅行社分支社并填制赔款计算书一式三份，一份留底，其余二份连同上述有关赔索单证一并寄承保保险公司。
4．对于涉及行李损坏或丢失的具体赔付办法
（1）对于在旅行社直接照管下发生的行李损坏应本着能修复则修复的原则办理，但如时间不允许修理或确因箱子或包装物已不能再继续起保护行李物品作用，因而必须更换的可以更换，并在更换后凭发票由保险公司扣除免赔额后赔付，如赔付金额在人民币100元以内，可不必事先
告有关保险公司。
（2）对于在旅行社直接照管下或委托托运期间或其安排的饭店（包括自订在内）、交通工具内发生的行李、物品丢失，可按以下掌握：
Ａ．对行李丢失后，旅客一时无替换的生活必需品（如替换用内衣），旅行社认为必须解决的在人民币100元以内，保险公司可凭原始发票以及有关单证赔偿，但如以后因行李一直未找到，而按推定全损向保险公司索赔时，应扣除上述费用。
Ｂ．行李物品在旅行社直接照管下丢失的，须提供公安部门出据的报案证明或由有关分支社负责人签字的证明，如丢失是由旅行社委托托运期间丢失的，则要提供承运部门出具的短交证明，若以上证明如确实无法得到，可由全陪会同当地旅行社的领导出据证明代替。如在饭店、交通工
具内丢失的，须有该饭店、运输部门的保卫部门或有关公安局报案证明，有了以上的证明，保险分、支公司可以受理赔案。
Ｃ．有关行李找到后，发生的再次托运费，如属于旅行社错发、错运造成并且该丢失行李未向保险公司索赔的，行李找到后，保险公司可以凭有关单据实报实销赔付。再次托运费以1，000元人民币为限。如果丢失属于运输部门（民航、铁路）责任，则再次托运费应由运输部门负责
。
（3）旅客的个人物品如照相机等在其个人照管或携带丢失，保险公司不予赔偿。
（4）保险公司已按全损赔偿的行李物品，如找回后，该行李所有权归保险公司。为此，各旅行社在赔偿时要向旅客说明，如以后找回时，旅行社还要原行李物品，则应在收到行李已找回的通知后起一个月内领取，或委托他人代领取，同时退回赔款。
（5）已出境的行李丢失，只要旅行社证明已将全部应运发的行李已运发出境，已不属其责任，保险公司不予赔付。
5．对于涉及保险责任范围内医疗费的具体赔付办法
（1）对于医疗费的赔偿，保险公司凭中国境内医院收据正本及医师诊断书赔付。特殊情况，经中国医院证明必须离开中国进行治疗的，经承保的保险公司同意，其医疗费保险公司可以赔付，但以分项医疗费赔偿限额为限。
（2）医疗费指旅客在中国境内的医院的治疗费、挂号费、住院费（不包括特别护理费、伙食费及营养费）、手术费、药费、化验费、透视费、护送至医院的急救车费（对出院后离境的交通费用，不负责）以及去医院治疗的交通费。
对死亡、伤残的具体赔付办法，详见后附旅行社旅客旅游意外保险条款赔偿金额表。
6．赔款支付
保险公司在收到各种单据，经审核后，如损失确属保险责任，应在一个月内将赔款付给索赔的旅行社，但最高以保险责任限额为限，旅行社在收到赔款后，应将经签章的赔款收据一式二份退回公司，一份作为保险公司留底，一份交保险公司财会处；如损失不属保险责任，也要在一个月
内通知投保人。
7．追偿
旅客发生的事故如涉及第三方责任在保险公司赔付后，旅行社或其分支社应将向第三方追偿的权利转让给保险公司或其分支公司，且积极协助其向第三方追偿。
8．各地保险分公司相互代理问题
各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司之间相互自动代为受理在当地发生索赔的调查、检验工作。直接承保的保险公司承担检验费，每案人民币40元（如案情复杂，投入工作量大，可酌情适当加收费用），有关差旅费实报实销。
关于代理费用收取标准，也请参阅保发（1990）32号中有关规定。
本细则系旅行社旅客旅游意外保险条款的具体化。两者互为补充。附：赔偿金额表（修订表）。
赔 偿 金 额 表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目 ｜ 伤 害 程 度 ｜赔款及利益
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（一）｜身故（失踪不能作为意外身故，但因乘坐飞 ｜保额的100％
｜机或船只失事而致完全灭失的不在此限） ｜
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（二）｜全身瘫痪（必须终身卧床或永久丧失工作能 ｜保额的100％
｜力） ｜
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（三）｜臂（指腕部或腕部以上）和腿（指脚踝或脚 ｜保额的100％
｜踝以上） ｜
｜1．丧失两肢或两脚（指自手腕或足踝关节以｜
｜ 上分离丧失） ｜保额的50％
｜2．丧失一肢或一腿 ｜保额的50％
｜3．一肢或一腿的至少三个主要关节永久及全｜
｜ 部丧失功能 ｜保额的50％
｜4．一肢或一腿的至少三个主要关节之一永久｜
｜ 及全部丧失功能 ｜保额的35％
｜5．一肢或一腿的功能有缺陷 ｜保额的5％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（四）｜脊梁部分 ｜
｜1．脊梁部位有显著变形或脊梁运动肌有显著｜
｜ 缺陷 ｜保额的40％
｜2．脊梁运动肌有一般缺陷 ｜保额的30％
｜3．脊梁部位一般变形 ｜保额的15％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（五）｜手指（每手的） ｜
｜1．丧失四指 ｜保额的40％
｜2．丧失拇指全部 ｜保额的25％
｜3．丧失拇指一节或食指全部 ｜保额的10％
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目 ｜ 伤 害 程 度 ｜赔款及利益
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（五）｜4．丧失食指一节或两节或中指全部 ｜保额的1％
｜5．丧失中指一节或两节、或无名指、上指全｜
｜ 部 ｜保额的6％
｜6．丧失无名指、小指一节或两节 ｜保额的3％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（六）｜脚趾（每脚的） ｜
｜1．丧失脚趾全部 ｜保额的15％
｜2．丧失大趾全部 ｜保额的15％
｜3．丧失大趾一节或其他任何一趾的全部 ｜保额的2％
｜4．丧失大趾以外任何一趾的一节 ｜保额的1％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（七）｜脸部 ｜
｜1．脸部显著毁形 ｜保额的15％
｜2．脸部一般毁形（无面部疤痕直径两公分或｜
｜ 长度三公分 ｜保额的3％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（八）｜眼 ｜
｜1．双眼失明 ｜保额的100％
｜2．一目失明 ｜保额的50％
｜3．一目视力减低至0．6或0．6以下 ｜保额的5％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（九）｜耳 ｜
｜1．双耳永久及全部丧失听觉 ｜保额的80％
｜2．一耳永久及全部丧失听觉 ｜保额的30％
｜3．一耳的听觉只能达到50公分距离 ｜保额的5％
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（十）｜鼻 ｜
｜嗅觉功能有显著的缺陷 ｜保额的20％
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目 ｜ 伤 害 程 度 ｜赔款及利益
－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
（十一）｜嘴嚼或讲话 ｜
｜1．永久和全部丧失嘴嚼或讲话功能 ｜保额的100％
｜2．嘴嚼或讲话功能有显著缺陷 ｜保额的35％
｜3．嘴嚼或讲话功能有一般缺陷 ｜保额的15％
｜4．损坏五个或五个以上牙齿 ｜保额的5％
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附约：本表内赔款按下列附约办理；
一、在保险有效期内，不论发生一次或多次赔偿，本公司赔偿累计以不超过保险金额为限。
二、被保险人不得因遇受一次意外，而获得表列一项以上的赔偿金额。只表列（三）、（四）、（八）、（九）、（十一）项内的可同时兼得，但该项最高赔款不得超过保额的百分之百。
附件三：旅行社旅客旅游意外保险条款（1990年3月修订）
本公司对由签约旅游局或旅行社投保及接待的来华旅游团从旅客抵达中国境内（暂不包括台湾和港澳地区，以下同），离开入境时乘坐的交通工具开始直至登上出境交通工具为止以20天内为限，如发生本保险责任范围内的意外事故时，由本公司负责赔偿。
一、责任范围
1．由于意外事故导致旅客的人身伤残或死亡在事故发生之日起180天之内导致的伤残或死亡；
2．由于意外事故或急性病发作引起的旅客在中国境内医院治疗所需支付的医药费，急救费以及由于事故发生地点医院条件的限制而必须送往中国境内另一医院就医的护送费及交通费；
3．由于意外事故或急性病发作导致旅客死亡后，必须在中国境内处理或遣返遗体所需的费用；
4．因意外事故或偷窃造成旅客所携带的行李物品丢失或损坏，但对下列各项除外：
（1）现金、息票、信用卡、票据、有价证券、邮票、文件、帐册、说明书、手稿、设计图文、电脑资料、飞机票、船票、车票、护照、摩托车、自行车、动植物及标本；
（2）假牙、假肢、隐形眼镜。
5．被保险旅客应承担的对第三者人身伤害及财产损失的民事损害赔偿责任，诉讼及其他费用。
二、赔偿规定
（1）死亡：按保险协议书中规定的赔偿限额金额赔付；
（2）伤残：按受伤部位及程度，参照本条款所赔偿金额表规定的百分率乘以保赔协议书中规定的赔偿限额赔付；
（3）医疗费用：旅客遭受意外伤害或急性病发作必须接受治疗的情况下，本公司负责赔偿旅客在中国境内就医所需的手术费、医疗费、住院费（不包括特别护理费、伙食费及营养费），并以不超过保险协议书中规定的赔偿限额为限；
（4）行李受损：对行李的丢失或损坏在核实并扣除ＲＮＢ＄20元免赔额后，本公司按重置价值或修复费用予以赔付，但以不超过保险协议书中规定的赔偿限额为限，按全损赔付后的行李物品残体归本公司所有；
（5）遗体处理费用：本公司按处理所需的实际支出赔付，但以不超过协议书中规定的赔偿限额为限；
（6）如发生本保险范围内的多次索赔，本公司对每名旅客赔偿金以不超过保险协议书中规定的各项赔偿限额为限。
三、除外责任
本公司对由于下列原因不论直接或间接引起的旅客人身伤亡，行李物品的损坏或丢失以及医药费用，遗体处理费用不负赔偿责任：
（1）战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、叛乱、罢工、暴动、核反应、核子幅射及放射性污染；
（2）慢性疾病、传染病、分娩、怀孕、流产或牙科疾病以及因这些疾病而施行技术治疗所致的死亡；
（3）打猎、登山运动、滑雪、各类特殊旅游活动及参加各种竞赛、斗殴或因酒醉、服用药物、神经错乱；
（4）旅客的故意行为或犯罪行为；
（5）由于当局命令没收、销毁之行李物品；
（6）行李物品的自然磨损、虫咬、变色、锈蚀或老化。
四、投保人的义务
投保人代被保险旅客或被险旅客执有效保险凭证索赔时，必须向本公司提供由医院或有关当局出具的证明及各种费用单据，有第三者责任存在时，还需提供必要的第三者责任证明；索赔有效期自事故发生之日起算不超过半年。
旅行社旅客旅游意外保险条款有关名词的补充解释传染病 指瘟疫和结核病、性病、爱滋病、急性肝炎以及被卫生
当局认为须采取隔离手续的疾病。急性病 指医院认可可以作为急症就医的病证。慢性病 指医院医生诊断书列明的慢性疾病，如慢性肝炎、慢性气
管类、肾炎等等。行李物品 指旅客旅行期间装在旅行包及箱内的物品，除本条款
已列明除外者外，还不包括金银、首饰、珠宝、古字
画及古玩。意外事故 指突然和不可预料的事故，不包括旅客违反游览地区
当局规定或不听旅行社劝阻而造成的意外事故。
1990年2月7日
